Survenue entre le J 5 et J 21 après l’instauration du traitement avec un pic à J 10. La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) doit être évoquée chez un patient traité par HBPM ou HNF, présentant une thrombopénie < 100 000/mm3 et/ou une chute de 30 à 50 % sur 2 NFS successives, pouvant être associées à un événement thrombotique tel que :

• Aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité
• Phlébite ou embolie pulmonaire
• Ischémie aiguë des membres inférieurs
• SCA ou AVC

I. Conduite à tenir en cas de suspicion de TIH

• Arrêt de l’héparine
• Recherche d’anticorps anti-héparine sur tube citraté + courrier (examen fait à Bicêtre)
• Relais de l’héparine par Orgaran® (danaparoïde sodique) ou par Arixtra® (fondaparinux sodique) en préventif et en curatif.

II. Posologie de l’Arixtra®

• En préventif : 2,5 mg/24h SC (0,5 ml)
• En curatif: 5 mg (0,4 ml) si < 50 kg, 7,5 mg (0,6 ml) si >50 kg et < 100 kg par 24h SC
• Hors CI : femme enceinte, enfant, insuffisance renale

III. Posologie de l’Orgaran®

• En cas d’insuffisance rénale, adapter la dose à la fonction rénale
• Contrôler l’activité antiXa à mi chemin entre deux injections si insuffisance rénale ou patient > 90 kg, avec pour objectif :
  - En préventif : 0,2 UI/ml à J 1, 0,2 à 0,4 UI/ml à J 5, toujours < 0,4 UI/ml
  - En curatif : 0,4-0,8 UI/ml
• Contrôler le taux de plaquettes régulièrement

Relais par AVK à débuter 5 à 7 jours après le début du traitement par heparinoïde de synthèse (risque thromboembolique contrôlé et taux de plaquettes > 100 000/mm3). Maintenir les 2 traitements tant que l’INR cible n’est pas obtenu 2 jours de suite. Contrôler l’INR avant l’injection d’Orgaran® le matin (contrôle non fiable dans les 5 h suivant l’injection d’Orgaran®). Si l’Orgaran® est administré à 1250 UI 2 ou 3 fois/ jour : ramener cette dose à 750 Ui 2 fois/jour avant de commencer l’AVK. Si l’Orgaran® est administré par voie IV : faire un relais en S/C avant de donner les AVK

L. Bordenave, G. Bouroche, J. Muret, Anesthésie, Gustave Roussy, mai 2013