Prise en charge du choc anaphylactique
Points clés
-
C’est une urgence vitale
- Le traitement repose uniquement sur l’administration PRECOCE d’Adrénaline IM (ANAPEN) en cas de dyspnée ou d’hypotension sans attendre l’équipe de réanimation en cas de gravité majeure ET les Aérosols de Bricanyl en cas de bronchospasme
- Une atteinte spécifique cardiaque est possible : ECG systématique +/- Troponine
- Une atteinte biphasique est possible (voir durée de surveillance)
- Il faut permettre le diagnostic en allergologie : prélèvements dans les 30min et à H+2 de Tryptase et Histamine +/- IgE spécifiques (cf procédure)
- Il faut organiser la prise en charge en allergologie (RDV) et assurer la sécurité du patient (Trousse d’urgence avec ANAPEN, CRH remis en mains propres avec détails de la réaction et des produits suspectés)
I. Définition et diagnostic
- On ne parle plus de Choc anaphylactique mais d’ANAPHYLAXIE car le terme de choc met trop l’accent sur les éléments hémodynamiques au détriment des signes respiratoires ou digestifs
- Le diagnostic est clinique et repose sur les Critères de Sampson (Sensibilité 97%, Spécificité 82%).
- Les manifestations cutanéo-muqueuses isolées ne constituent pas une anaphyaxie.
- Il n'existe pas de facteurs prédictifs de la sévérité d'une anaphylaxie au début de son évolution
- L'anaphylaxie peut s'aggraver progressivement ou avoir une évolution biphasique (en général la 2ème phase surpvient dans les 4 à 12h, 72h au maximum)
II. Diagnostics différentiels
- Choc d’autres étiologies (ex : sepsis sur PAC)
- Exacerbation d’asthme
- Attaque de panique
- Envenimations, intoxications histaminiques, la scombroïdose (thon,maquereaux), intoxications alimentaires
- Angio-œdème à Bradykinine non histaminique (œdème localisé, blanc, non prurigineux, non erythémateux) qui évolue par crise :
- Causes Héréditaires ou acquises (Iatrogènes par IEC, Bêta Bloquants)
- Se différencie par clinique ET inefficacité Adrénaline, Corticoïdes et Anti-histaminiques .
III. Prise en charge initiale infirmière
PRISE EN CHARGE INITIALE INFIRMIERE
- Alerter le réanimateur (téléphone : 2808 ou 33) et le médecin de la salle
- Eviction du facteur déclenchant (arrêt de la perfusion)
- Pose d’une VVP indispensable (2 VVP si possible), si échec au premier essai : perfusion intra-osseuse.
- Utiliser uniquement du NaCl 0.9%
- Monitorer le patient :
- Scope,
- SpO2 continue,
- PA toutes les 3mn
- Faire un ECG lorsque les autres gestes urgents sont faits
- Installer le patient :
- Si hypotension isolée : allonger le patient tête en bas (Tredelenburg)
- Si dyspnée au premier plan : position demi-assise
- Si troubles de la conscience : allonger la personne en PLS (position latérale de sécurité)
- ANAPEN 300µg en Intra-Musculaire (Face latéro-externe de cuisse. Cf. annexes) :
- N’est pas un acte médical et l’IDE peut réaliser l’injection sur simple prescription orale en attendant l’équipe de réanimation (même à travers un pantalon)
- Pas besoin de scope ECG pendant injection
- En cas d’antécédents de Cardiopathie ischémique sévère (patient stenté ou ponté au niveau coronaire): attendre le médecin.
- Problèmes allergologiques.
- 1er prélèvement dans les 30 minutes maximum après le début des signes cliniques
- Histamine et Tryptase plasmatiques (1 Tube bouchon MAUVE)
- IgE Spécifiques (1 Tube bouchon JAUNE)
- 2ème prélèvement à H+2 (H+4 maximum)
- Histamine et Tryptase plasmatiques (1 Tube bouchon MAUVE)
- 1er prélèvement dans les 30 minutes maximum après le début des signes cliniques
IV. Prise en charge médicale initiale
A - Thérapeutiques principales
1. Adrénaline IM précoce et broncho-dilatateurs
- Le traitement de l’anaphylaxie repose uniquement sur l’administration PRECOCE de :
- ADRENALINE IM 300µg dans la face latéro-externe de la cuisse (ANAPEN 300 µg soit 0.3 mg, appuyer 10 secondes, Cf. annexes)
- Si pas d’ANAPEN disponible : préparer 0.01 mg/kg d’adrénaline (Maximum 0.5mg) dans une seringue avec aiguille d’IM.
- Aérosols de bronchodilatateurs en cas de bronchospasme (Bricanyl 5 mg en aérosol).
- Réadministration ANAPEN 300µg en IM après 5 à 10 mn si gravité clinique persiste.
NOTE
- L’adrénaline s’oppose point par point à l’anaphylaxie : vasoconstricteur ( α mimétique), bronchodilatateur (β2 mimétique) et il bloque l’activation mastocytaire
- Pas de contre-indication absolue à l’utilisation d’Adrénaline. Devant une cardiopathie ischémique sévère il faudra évaluer la balance bénéfice/risque
- Pas besoin de scoper le patient avant de faire de l’Adrénaline IM.
Le médecin réanimateur pourra recourir en cas d'échec de l'Adrénaline IM à de l'adrénalise IVD (bolus de 10µg à 100µg soit 0.01 à 0.1mg répétés) voire IVSE chez un patient scopé.
2. Remplissage vasculaire.
- NaCl 0.9% ou Ringer Lactate 20 ml/kg sur 30mn
B - Rechercher une atteinte coronaire qui nécessite un transfert en cardiologie : ECG et troponine.
C - Thérapeutiques adjuvantes
- Les corticoïdes n’ont pas de bénéfice démontré et ne sont pas un traitement d’urgence. 1 mg/kg IV ou per-os pourrait diminuer le risque de réaction biphasique.
- Les anti-histaminiques n’ont aucune indication (Pas d’efficacité sur l’anaphylaxie. Efficace uniquement sur les symptômes cutanéo-muqueux).
D - Surveillance
La durée de surveillance de l’anaphylaxie est :
- 6h au minimum après résolution de l’épisode. Peut se faire aux urgences en l’absence de signes de gravité.
- 12 à 24h en cas d’atteinte respiratoire ou cardio-vasculaire en Réanimation ou USCM.
V. Organiser la suite de la prise en charge et assurer la sécurité du patient.
A. La prise en charge en allergologie.
Le patient doit impérativement être bilanté en allergologie 4 à 6 semaines après l'épisode aigu (Cion possible à TENON (allergologie 01.56.01.72.21), SAINT-JOSEPH (01.44.12.80.00), BICHAT (01.40.25.80.80)).
Idéalement prendre rendez-vous pour lui.
Prévoir un dosage de tryptase de base +++ pour la consultation d'allergologie (délai de résultat 15J à 3 semaines).
Sinon, l'informer des risques, des conduites à tenir et de la nécessité de fair eun bilan d'allergologie en externe.
B. Assurer la sécurité du patient.
- Remettre en mains-propres un CRH ou au minimum une fiche de consignes à la sortie de l’hôpital (cf fiche en annexe ou aller sur Onglet « Ordonnances » dans SIMBAD pour l’imprimer) : expliquer au patient et à ses proches les risques et l’attitude à adopter en cas d’anaphylaxie à domicile (appel du 15, auto-injection d’Adrenaline IM….)
- Adresser un CRH au médecin traitant pour l’informer de l’anaphylaxie en détaillant sa gravité, sa prise en charge, les examens réalisés (tryptase, histamine), les allergènes suspectés
- Prescrire une trousse d’urgence :
- 2 stylos type ANAPEN
- 1 flacon de β-mimétique inhalé
Si l’allergène suspecté ne peut pas être réintroduit fortuitement (ex : produits de contraste iodés) et que donc son éviction est simple, une trousse d’urgence n’est pas nécessaire.
---------------------------ANNEXES :
Les documents sont reproduits à partir des recommandations des sociétés savantes de médecine d’urgence, d’allergologie et de réanimation et d’urgences pédiatriques disponibles sur le site de la SFMU (médecine d’urgence) : https://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_anaphylaxie_sfmu2016.pdf.
Ils sont également disponibles sur WINSIMBAD dans l’onglet Ordonnances.
A. Gaffinel, Réanimation-USCM,Gustave Roussy Cancer Campus. Mars 2020