Voie centrale (Pédia.)

I. Soins de la VVC

NOTIONS

Pose d’une voie veineuse centrale (VVC) nécessaire pour la majorité des chimiothérapies. Indispensable pour :

Toute chimiothérapie comportant des anthracyclines (danger de l’extravasation)
Chimiothérapie à haute-dose
Chimiothérapies qui entraînent une anorexie ou une mucite importante, un risque élevé d’aplasie fébrile (>20%), et la nécessité de transfusions répétées
Chimiothérapies > à 3 mois ou > 4 cures

Evaluer avec les infirmières la qualité du capital veineux, particulièrement chez les petits enfants, afin de discuter la pose d’une VVC même pour les chimiothérapies ne correspondant pas aux critères ci-dessus La chimiothérapie peut être débutée sur voie périphérique.

TYPES DE VVC

Cathéter extériorisé : Introduit par la veine jugulaire interne ou sous-clavière, avec tunnelisation sous-cutanée.
Chambre implantable : cathéter veineux central raccordé à une chambre implantée en sous-cutané au niveau sous claviculaire ou en fosse iliaque. Une aiguille spéciale doit être utilisée (aiguille de Huber).

Quel que soit le type de cathéter, son extrémité distale doit toujours être positionnée à la partie terminale de la veine cave supérieure (sous la bifurcation bronchique sur la radio) voire à l’entrée de l’oreillette droite.

CHOIX

Une chambre implantable est préférable pour tous les enfants devant recevoir une chimiothérapie par voie veineuse centrale, sauf :

Chimiothérapies de durée inférieure à 3 mois, pour lesquelles on posera un cathéter.
Enfant de poids < 6 Kg.
Troubles de l’hémostase, thrombopénie (<50 000).

SOINS

Cathéter : pansement occlusif stérile, hermétiquement clos, changé une fois par semaine si le cathéter n’est pas utilisé, sinon tous les 4 jours et dès qu’il est souillé. Douche autorisée si pansement hermétique, à changer après la douche.
Chambre implantable (« PAC ») : Pas de pansement, douches et bains autorisés quand le PAC n’est pas « branché ». L’aiguille de Huber doit être changée tous les 8 jours en cas d’utilisation continue.
L’héparinisation est inutile pour les deux dispositifs. Un rinçage au sérum physiologique simple (à la seringue ++)

PROBLEMES

Infection : cf paragraphe III ci dessous
Obstruction : L'absence de flux d'entrée/sortie doit faire penser à une cause mécanique (plicature, fixation trop serrée) ou à un thrombus dans la VVC. Après avoir vérifié l'intégrité du cathéter et l'examen des fixations, on peut pratiquer les manœuvres suivantes :
- 1. Désobstruction au sérum physiologique: Rinçage au sérum physiologique +++ avec des seringues de 10 ml afin de ne pas exercer une pression trop forte. L'utilisation de petites seringues comporte un risque important de fissuration. Si manœuvre non efficace, changement d’aiguille de Huber en cas de chambre implantable.
- 2. Vérifier le positionnement de l’extrémité du cathéter par une radio de thorax
- 3. Si cathéter en place, désobstruction à l’altéplase (Actilyse®) selon le protocole ci-après.

CAS PARTICULIERS

Adriamycine : Du fait des risques majeurs liés à l'extravasation, l'administration d'Adriamycine sur chambre sera l’objet d'une surveillance spéciale (pansement transparent permettant de surveiller le point de ponction, vérification de la résistance à l'entrée de la perfusion, vérification du débit libre et du reflux sanguin toutes les 2 heures, recherche de douleur locale). Pour les enfants particulièrement actifs, et surtout les petits, privilégier la perfusion la nuit sous haute surveillance.
Syndrome cave supérieur : perfusion sur voie veineuse périphérique et discussion avec les anesthésistes de la pose d’une VVC par voie cave inférieure.
Ostéosarcomes : pas de VVC pour la première partie du traitement (méthotrexate et problème de cicatrisation).
Thrombose veineuse cave : danger potentiel de la pose d’une VVC: à discuter au cas par cas avec un sénior et les anesthésistes.
Chimiothérapie de courte durée (< 2-3 mois) : type néphroblastome, TGM risque standard : essayer au maximum d’éviter la pose d’une VVC.

II. Obstruction de la VVC

ACTILYSE®

PREPARATION

Flacons d’Actilyse® de 2 mg à reconstituer avec 2 ml de solvant, sans autre dilution

Injecter :

1. Pour un cathéter : directement au niveau du premier raccord

1 ml pour les plus de 20 kg
0,5 ml pour les moins de 20 kg

2. Pour une chambre implantable (PAC) : directement au niveau de la valve bidirectionnelle de l’aiguille de Huber

2 ml pour les PAC type Celsite
6,5 ou Polysite 3007
1 ml pour les PAC type Celsite
4,5 ou Babyport (posé aux enfants <10kg)

EVOLUTION

Laisser en place 2 heures puis, dans la mesure du possible, ré-aspirer l’Actilyse®. En cas de récupération d’un reflux sanguin, veiller à bien rincer le dispositif au moyen de sérum physiologique (10 à 20 ml).

Si aucun reflux n’est constaté : injecter une 2nde dose identique et laisser en place le plus longtemps possible, voire une nuit entière (dans ce cas la 1ère dose est injectée au patient sans conséquence pour l’hémostase).

Si au terme de ces opérations la VVC reste obturée, il faut prendre avis auprès de l’anesthésiste ayant posé la chambre et prévoir le retrait ou le changement de la VVC.

III. Infections de la VVC

DEFINITIONS (SFAR-SRLF 2002 / CTINILS 2007)

Bactériémie/fongémie liée aux voies veineuses centrales (VVC) :

SOIT hémoculture positive ET

culture au site d’insertion positive au même germe
ou culture V.V.C. >1000 ufc/ml au même germe

SOIT hémocultures périphérique et centrale

prélevées en même temps
positives au même germe
avec un différentiel de temps de pousse ≥ 2h
ATTENTION critère non fiable avec Staph. aureus

CRITERES CLINIQUES

Fièvre +/- frissons apparaissant dans les heures suivant une nouvelle utilisation de la VVC chez un patient préalablement asymptomatique et disparaissant après arrêt de la perfusion sur VVC
Signes inflammatoires au site d’insertion:
Désunion cutanée + pus
Tunellite
Douleur locale
Absence de reflux sur un PAC (associée aux signes précédents)

EXAMEN CLINIQUE

Rechercher des signes infectieux locaux : orifice purulent, trajet sous-cutané douloureux ou inflammatoire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Culture bactériologique des sécrétions de l'orifice
Hémocultures (2) sur voie veineuse centrale
Hémoculture périphérique en même temps

CONDUITE A TENIR

Le cathéter central ne doit pas être utilisé initialement si

orifice purulent ou trajet sous-cutané douloureux ou inflammatoire.
choc septique au branchement de la VVC.
manipulation du cathéter induisant une détérioration de l'état clinique du patient.

Avant d’enlever un cathéter ou de débrancher une chambre, il faut s’assurer que l’enfant est perfusé en périphérie.

Discussion avec un sénior et l’anesthésiste de l’ablation de la VVC qui doit être la règle (cf. arbres décisionnels). Il existe des exceptions où le KT central peut-être conservé. Ces exceptions sont toujours à discuter avec le Senior.

(cliquer sur l'image pour agrandir)

COLONISATION DU CVC

Définition :
Mise en évidence de colonies bactériennes dans les hémocultures prélevées au cathéter central de façon systématique dans un contexte d’apyrexie.

Situations dans lesquelles la réalisation d’une hémoculture systématique est recommandée (en dehors d’épisode fébrile)

Première réutilisation d’une voie veineuse centrale (VVC) après traitement d’une infection de celle-ci.
Manipulation de la VVC
- Kit cathé ou lignes de perfusion défectueuses
- Désobstruction de la VVC
- Réfection d’un pansement souillé

Traitement :
Verrous d’antibiotiques selon le germe pendant 10 à 14 jours et jusqu’à la négativation de 2 hémocultures successives :

Gram + (Staph. epidermidis): Vancomycine 10 mg dilués dans 2 ml de sérum physiologique
Gram - (Entérobactéries): Amikacine 5 mg dilués dans 2 ml de sérum physiologique

Les verrous sont à renouveler à H48 puis toutes les 24 heures pendant 10 à 14 jours.

Précautions :

Ne pas rincer après le verrou
Ré-aspirer le volume du précédent verrou avant d’en réaliser un nouveau
Purger les verrous avant de prélever l’hémoculture.