Définition

température >38,5°C une fois, ou température > 38°C pendant au moins 1 heure, avec un chiffre de polynucléaires < 500/mm3 (ou baisse prévisible des PNN <500 dans les 48 heures)

URGENCE THERAPEUTIQUE ABSOLUE : débuter ATB IV le plus rapidement possible, au plus tard 6 heures après le début de la fièvre.

Rechercher systématiquement un foyer infectieux.

Dans certains états d'immunodépression ou d’analgésie (enfant sous corticothérapie et/ou paracétamol), une infection peut se présenter sans élévation de la température.

Examen clinique

1. Evaluer les signes de gravité :

• Teint gris, marbrures, alternance fièvre-hypothermie, extrémités froides
• Tachycardie non corrélée à la fièvre, troubles de la conscience, TRC > 3", hypotension artérielle.
• Attention : si traitement par beta bloquants ne pas se fier à la fréquence cardiaque

2. Signes d’insuffisance médullaire :

• Pâleur, signes hémorragiques ...

3. Rechercher une porte d’entrée :

• Orifice du cathéter, tunnellite
• Cicatrices, lésions cutanées
• Mucite
• Examen du périnée

Examens complémentaires

• NFS, plaquettes, ionogramme sang, glycémie, urée, créatinine
• 3 Hémocultures dont une en périphérie couplée à une hémoculture sur KT
• ECBU, Coproculture (avec recherche de Clostridium difficile et de ses toxines A et B si diarrhées)
• Radio de thorax en cas de signe respiratoire (polypnée, anomalie à l’auscultation, toux…)
• Prélèvement bactériologique des lésions cutanées

L’antibiothérapie

Doit débuter après les hémocultures, au plus tard 6 heures après le début de la fièvre.
A large spectre pour couvrir les BG – (en particulier Pseudomonas) et Cocci Gram
+
Toujours tenir compte de l’antibiogramme des infections précédentes ou des germes dont le patient est porteur.

(cliquer sur l'image pour agrandir)

Modification de l'Antibiothérapie

Toute modification de l’antibiothérapie doit être précédée d’un nouveau bilan

• Hémoculture
• Radio thorax si point d’appel clinique ou signe de départ

Modification de l’antibiothérapie selon la documentation bactériologique et l’antibiogramme.

Attention tant que l’aplasie persiste :

• pas de réduction du spectre de l’antibiothérapie
• pas d’arrêt de l’antibiothérapie
• SAUF si :
  • vancomycine instituée d’emblée : l’arrêter à H72 si apyrexie stable, pas de foyer infectieux retrouvé, pas de documentation bactériologique, pas de colonisation à SARM
  • tienam débuté en empirique : l’arrêter à H72 si pas de portage BMR à l’entrée et apyrexie (en particulier dans la coproculture ou l’écouvillonage

Situations particulières :

• Colonisation à C. glabrata ou krusei : après discussion avec le senior : CANCIDAS ou AMBISOME (rénale : risque de tubulopathie)
• Suspicion d’infection aspergillaire : Ag aspergillaire et TDM thorax, après discussion avec le senior VORICONAZOLE (surveillance hépatique, taux résiduel)

Note : toute infection fongique avérée nécessite un bilan d’imagerie viscéral complet.
Le traitement ANTIFONGIQUE pourra être ajouté avant J5 si doute clinique : éruption évocatrice, douleurs musculaires, anomalies du bilan hépatique

A LA SORTIE D’APLASIE : PN> 500/mm3

• Si apyrexie de plus de 24 heures et absence de documentation bactériologique : Arrêt de l’antibiothérapie
• Si infection documentée : poursuite de l’antibiothérapie selon le site, IV ou per os. Il est alors possible de réduire le spectre de l’antibiothérapie (par exemple, pour une bactériémie à E.coli multisensible sous Tazocilline pendant l’aplasie, passer à l’amoxicilline). Durée de l’antibiothérapie en cas d’infection documentée : variable selon le site ; au plus 1 semaine après la sortie d’aplasie dans les bactériémies par translocation bactérienne sans localisation secondaire.
• Si persistance de la fièvre :
  - En cas de fièvre non documentée : arrêt de l’antibiothérapie pour fenêtre thérapeutique à discuter avec le sénior, bilan bactériologique et TDM Thoraco-Abdo (+/- sinus) en fonction de la situation clinique : évoquer une infection fongique profonde.
  - En cas de fièvre documentée : poursuite de l’antibiothérapie selon le site ET rechercher un foyer infectieux profond avec TDM Thoraco-Abdo (+/- sinus) (abcès abdominal, pulmonaire, dentaire, sinusite, etc.)

Critères de ré hospitalisation :

1. Fièvre
2. Signes localisés d’infection (toux, anomalies cutanées ou muqueuse)
3. Hémoculture positive (pousse lente d’un germe)
4. Vomissements et mucite gênant la prise des antibiotiques
5. Détérioration clinique
6. Douleurs diffuses

QUAND PERFUSER EN PERIPHERIE :

• en cas de fièvre et/ou frissons et choc septique au branchement du KT
• en cas de signes cliniques d’infection locale de la voie veineuse centrale (tunnelite, orifice suppurant, abcès en regard de la chambre) – ATTENTION dans ce cas l’ablation du KT est impérative et urgente

La perfusion des ATB sur le site est possible dans tous les autres cas.

 

Mise à jour en mars 2021.