Fréquence rapportée

Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Homme  < 13 g/dl, Femme < 12g/dl
Asthénie, pâleur, tachycardie, dyspnée
Anémie normo ou macrocytaire
Hémolyse + : réticulocytes augmentés, haptoglobine basse, LDH élevés, bilirubine libre augmentée, Coombs positif, recherche de schizocytes négative

Si présence de schizocytes: voir micro-angiopathies thrombotiques (MAT)

Signes cliniques à rechercher

Signes associés :
Hémolyse chronique : Ictère, splénomégalie
Crise hémolytique aiguë : douleurs lombaires, hémoglobinurie

Fièvre : vérifier hémocultures et paludisme si voyage

Autres cytopénies :
-thrombopénie : évoquer MAT (purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), syndrome hémolytique et urémique (SHU), Syndrome d’Evans
-neutropénie
Insuffisance rénale : évoquer MAT : PTT

Signes de gravité

• Etat de choc
• Rapidité d’apparition de l’anémie
• Profondeur de l’anémie (cinétique rapide)
• ATCD cardio-vasculaires
• Retentissement : dyspnée de repos, douleur angineuse
• ECG anormal avec ischémie

Recherche antécédents

Antécédents hémolyse personnel ou familial

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Voir fiche « apparition d’une anémie »

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Syndrome d’Evans
Micro-angiopathies thrombotiques (MAT)
Maladie systémique induite

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Devant une anémie hémolytique vérifier : déficit enzymatique (G6PD) ou une hémolyse d’origine héréditaire

Si pas d’hémolyse : autres causes d’anémie : voir fiche « apparition d’une anémie »

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Réticulocytes
Urée, créatininémie
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T et C
CRP
Groupage sanguin

Réticulocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine libre, Coombs érythrocytaire, recherche de schizocytes

Si fièvre : Hémocultures ++

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

Coombs érythrocytaire

Explorations complémentaires

Pas d’indication à réaliser un myélogramme

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique en cas d’anémie hémolytique confirmée avec coombs positif

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecin Hématologue, Gustave Roussy :
Dr. Julien LAZAROVICI
Tel. : 01.42.11.42.11
Email : julien.lazarovici@gustaveroussy.fr

Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

En cas de signes de gravité :
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Hospitalisation
Discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
Avis spécialisé systématique
Corticothérapie IV : méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM, bisphosphonates, calcium, vitamine D)
Supplémentation en folates : Spéciafoldine 5 mg par jour
Transfusion prudente  uniquement si mauvaise tolérance clinique (dyspnée, douleur angineuse) ou terrain à risque  < 10 g/dl

Si amélioration
Après 1 mois, discuter avec le référent spécialiste la réduction progressive des corticoïdes : décroissance de 10 mg/semaine jusqu’à 20-30 mg/j, puis diminution lente (2,5 à 5 mg/j tous les mois avec surveillance rapprochée des marqueurs d’hémolyse (réticulocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine)
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

En l’absence de signes de gravité 

Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique : décidera de la mise en place d’une corticothérapie orale
Supplémentation en folates : Spéciafoldine 5 mg par jour
Transfusion prudente  uniquement si mauvaise tolérance clinique (dyspnée, douleur angineuse) ou terrain à risque  < 10 g/dl

Surveillance

Surveillance clinique rapprochée toutes les semaines : recherche de signes de gravité
Surveillance biologique toutes les semaines : NFS, réticulocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine

Si amélioration
Après 1 mois, discuter avec le référent spécialiste la réduction progressive des corticoïdes : décroissance de 10 mg/semaine jusqu’à 20-30 mg/j, puis diminution lente (2,5 à 5 mg/j tous les mois avec surveillance rapprochée des marqueurs d’hémolyse (réticulocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine)
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature 

Simeone, E., Grimaldi, A. M., Esposito, A., Curvietto, M., Palla, M., Paone, M., et al. (2014). Serious haematological toxicity during and after ipilimumab treatment: a case series, 8(1), 1–5. doi:10.1186/1752-1947-8-240
Gordon, I. O., Wade, T., Chin, K., Dickstein, J., & Gajewski, T. F. (2009). Immune-mediated red cell aplasia after anti-CTLA-4 immunotherapy for metastatic melanoma. Cancer Immunology, Immunotherapy, 58(8), 1351–1353. doi:10.1007/s00262-008-0627-x

CTCAE v4 

Anemia, Hemolysis

(cliquer sur l'image pour agrandir)