Fréquence rapportée

Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins
Premiers symptômes souvent non spécifiques, leur association doit amener à suspecter le diagnostic: purpura, livedo, arthralgies, myalgies, amaigrissement, fièvre, multinévrite, hématurie microscopique

Signes cliniques à rechercher

Généraux : fièvre, perte de poids
Cutané : purpura palpable parfois nécrotique, livedo
Musculo-articulaire : myalgie/myosite, arthralgie/arthrite
Neuro : mononeuropathie multiple, AVC
ORL : sinusite
Pneumo : hémoptysie, dyspnée
Cardio : HTA, infarctus
Digestif : douleurs abdominales, diarrhées, rectorragie
Rénal : oligurie, hématurie, protéinurie, BU

Signes de gravité

• Atteinte rénale : créatininémie, protéinurie
• Atteinte cardiaque (ECG)
• Atteinte neurologique centrale spécifique : AVC
• Atteinte digestive spécifique : hémorragie, perforation, infarctus mésentérique
• Hémorragie intra-alvéolaire

Recherche antécédents

• Recherche antécédent auto-immunité
• Prises médicamenteuses : allopurinol, AINS, antibiotique…

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Endocardite infectieuse ou marastique

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Infections virales (VHC, VHB, VIH)
Vascularite primitive :

• vaisseaux de petit calibre : purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie
• vaisseaux de petit et/ou moyen calibre :

vasculites associées aux connectivites (lupus, polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjögren), vascularites à ANCA (Granulomatose avec polyangéite, Polyangéite microscopique, Micropolyangéite avec éosinophiles), peri-artérite noueuse

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme sanguin (Na, K)
Urée, Créatininémie
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, CPK, LDH
TP, TCA, fibrinogène
CRP
Electrophorèse des protéines plasmatiques

Protéinurie des 24h, ECBU

Hémoculture systématique

Sérologies infectieuses

VIH, VHC, VHB

Bilan immunologique

ANCA, cryoglobulinémie, AAN, anti-ADN, anti-ENA, FR, complément C3,C4, CH50

Explorations complémentaires

A discuter avec le spécialiste référent
Si fièvre : échographie cardiaque ETT (endocardite ?)

En fonction des symptômes d’organe :

• Pulmonaires : scanner thoracique pour rechercher une atteinte interstitielle associée, une hémorragie intra-alvéolaire
• ORL : examen spécialisé et TDM
• Neurologiques : EMG /IRM cérébrale ou médullaire

Biopsie d’un organe lésé si possible : à discuter avec le référent, avec étude en immunofluorescence directe :

• biopsie cutanée de toute lésion
• biopsie rénale
• biopsie musculaire ou neuro-musculaire

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique devant toute suspicion

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Si suspicion de vascularite
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic

Si vascularite cutanée (BU normale)
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à normalisation cutanée
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique : décidera de la mise en place d’une corticothérapie orale : prednisone 1 mg/kg/jour+ mesures associées (BACTRIM)
Surveillance clinique à chaque cure
Si amélioration :
Réduction progressive des corticoïdes sur au moins 1 mois à débuter au moins à partir de 3 semaines de corticothérapie : décroissance de 10 mg/semaine
Reprise de l’immunothérapie à discuter à la disparition complète des symptômes
Si persistance au delà de 1 mois ou aggravation:
Hospitalisation
En l’absence de réponse à la corticothérapie l’ajout d’un agent immunosuppresseur aux corticostéroïdes doit être envisagé avec le référent spécialiste (par ex. cyclophosphamide IV ou azathioprine  per os)
Arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Si vascularite systémique avec atteinte cutanée + autre organe
URGENCE thérapeutique
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Hospitalisation
Avis spécialisé systématique
Discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
Débuter une corticothérapie sans attendre la confirmation diagnostique : urgence thérapeutique
Corticothérapie IV : méthylprednisolone 1 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM)
L’ajout d’un agent immunosuppresseur aux corticostéroïdes doit être envisagé avec le référent spécialiste (par ex. cyclophosphamide IV ou azathioprine  per os)
Surveillance clinico-biologique rapprochée, ciblée sur les organes touchés

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature

Minor, D. R., Bunker, S. R., & Doyle, J. (2013). Lymphocytic vasculitis of the uterus in a patient with melanoma receiving ipilimumab. Journal of Clinical Oncology, 31(20), e356. http://doi.org/10.1200/JCO.2012.47.5095