Introduction et recommandations

Concerne tous les patients splénectomisés mais aussi tout patient ayant reçu une radiothérapie splénique (> 40 Gy), une allogreffe de CSP (et éventuellement les autogreffés), traité pour un myélome.

Sont recommandés :

• Les vaccins du calendrier vaccinal général en vigueur (calendrier_vaccinal_oct24.pdf (sante.gouv.fr)
• Les vaccinnations contre la grippe, les infections invasives à pneumocoque et les infections invasives à méningocoque et Haemophilus influenzae B (Hib) = vaccinations plus spécifiquement recommandées
• Une antibioprophylaxie par pénicilline V (Oracilline®) dès le lendemain de la splénectomie
• Une éducation et une information du patient et/ou de sa famille
• Une consultation médicale en urgence en cas de fièvre

Abréviations :

IIM Infections invasives à Méningocoque

IIP Infections invasives à Pneumocoque

VPP23 : vaccin pneumococcique polyosidique non conjugué 23-valent (Pneumovax®) ;

VPC20 : vaccin pneumococcique conjugué 20-valent Prevanrar20®))

VPC13 : vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (Prevenar 13®)

VPC15 : vaccin pneumococcique conjugué 15-valent (Vaxneuvance®)

Moyens de prévention des infections post-splénectomie

Vaccinations

• Elles doivent être idéalement réalisées au moins 15 jours AVANT une splénectomie programmée. En effet, la rate intervient dans le développement de l’immunité post-vaccinale. Les vaccinations doivent donc être prescrites dès que l’indication de splénectomie est posée.
• En cas de splénectomie non programmée, il est recommandé d’administrer les vaccins après un délai minimal de 2 semaines, si possible, après l’intervention (ou le jour de la sortie si sortie précoce)

En pratique :

• Infection invasive à Méningocoque (IIM)
  • Méningocoque ACWY (Nimenrix®, Menveo®) : 1 dose
  • Méningocoque B (Bexsero®) : 2 doses espacées d’1 mois
  • Rappel tous les 5 ans (pour les 2 vaccins)
  • (Les vaccinations contre le méningocoque B et contre les méningocoques ACWY sont également recommandées pour l'entourage familial des personnes à risque élevé d'IIM.)
• Pneumocoque
  • Personnes NON antérieurement vaccinées : primovaccination par une dose unique du vaccin conjugué 20-valent = VPC20 (Prevenar 20®)
  • Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 (Prevenar13) ou qu’une seule dose de VPP23 (pneumovax) : une dose de VPC20, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an.
  • Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13- VPP23 : une dose de VPC20 en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.
  • Pas de données à ce jour en faveur de revaccinations ultérieures :la nécessité de revaccinations ultérieures pourra être reconsidérée en fonction de la disponibilité des données d’efficacité.
• Grippe
  • ​vacciner annuellement, en effet ce virus respiratoire expose aux surinfections bactériennes, notamment à pneumocoque, Haemophilus…
• Hib ->1 dose ACT-HIB (hors AMM après l’âge de 6 ans mais recommandé par le HCSP)

Ordonnance à donner aux patients NON antérieurement vaccinés contre le pneumocoque :

• Pratiquer les 3 vaccins suivants dans le même temps, en 3 sites différents :
  • Prevenar 20® : 1 injection
  • Méningocoque ACWY : 1 injection
  • Bexsero® : 1 injection
• Pratiquer 1 mois plus tard :
  • Bexsero® : 1 injection
• Vaccin contre la grippe saisonnière (lors de l’ouverture de la campagne vaccinale)
• Vaccin ACT-HIB : 1 injection

Antibioprophylaxie

Chez l’adulte :

• ORACILLINE® (pénicilline V, phénoxyméthylpénicilline), dès le lendemain de la splénectomie
  • Per os ORACILLINE 1 MUI x2/j au moins 2 ans
  • Existe en sirop (250.000 UI/5 ml, 500.000 UI/5 mL, 1 MUI/10 mL)
  • Existe en comprimés à 1 MUI.
• Si voie orale impossible : amoxicilline iv 500 mg x 2/j
• Si allergie : cette allergie est impérativement à confirmer par un spécialiste, si allergie vraie: Erythromycine 500mg/j

Chez l’enfant :

• Enfant de 10 à 40 kg : 25.000 UI/kg x 2/j (max 2 MUI/j) pendant 5 ans.
• Enfant < 10 kg : 100.000 UI/kg/j pendant 5 ans.
• Si allergie vraie aux béta-Lactamines (à explorer avec un spécialiste pour préciser les allergies croisées et ne pas faire perdre de chance au patient+++) : macrolide ->  roxithromycine 150 mg x 2/j.

Malgré une tolérance moyenne et une biodisponibilité moins bonne que l’amoxicilline, le choix doit se porter sur la pénicilline V (Oracilline®) du fait de son spectre plus étroit.La durée de la prophylaxie antibiotique après la splénectomie est controversée. Le risque d’infection grave est plus important les premières années, mais des infections graves ont pu être observées jusqu’à plus de 25 ans après la splénectomie. A long terme, on se heurte inévitablement à des problèmes d’observance et de tolérance. La durée recommandée par le CMIT est de 2 ans chez l’adulte et 5 ans chez l’enfant.

L’antibioprophylaxie peut être interrompue après ce délai sous réserve de vaccinations à jour et de l’absence d’immunodépression surajoutée.

Information du patient et de son entourage 

L'information du patient et de son entourage est une mesure ESSENTIELLE qui doit être ORALE et ECRITE.

• L’antibioprophylaxie et la vaccination, même avec une bonne observance, ne protègent pas à 100 % le patient hypo ou asplénique d’une infection grave. Ainsi, en cas de signes cliniques d’infection, même débutante, il est recommandé d’instaurer une antibiothérapie curative par céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone) afin de limiter le risque de survenue de sepsis graves (Brigden ML Crit Care Med 1999;37:836-842)
• Le patient et sa famille doivent être informés du risque infectieux et de sa gravité, des situations à risque (voyages, morsures d’animaux), de la nécessité de consulter un médecin en urgence devant toute fièvre et d’avoir un suivi vaccinal strict.
• Une CARTE de splénectomisé où figurent DATE et MOTIF de splénectomie, pathologie sous-jacente, DATES des vaccinations, antibioprophylaxie et conduite à tenir en cas d’épisode fébrile doit être remise au patient avant la sortie de l’hôpital.
• Certaines équipes [Brigden et col.] ont préconisé une prescription d’antibiotiques dits «d’urgence» à disposition afin de permettre une automédication en cas de fièvre en attendant la consultation médicale. Cette pratique, qui ne repose sur aucune preuve, n’est pas recommandée.
• Le médecin traitant doit être informé.

Conduite à tenir en cas de fièvre, d’infection

L’antibiothérapie repose, après évaluation clinique, sur une céphalosporine de 3ème génération (exemple : CEFTRIAXONE 1 à 2 g IM ou IV).

En cas de signe de gravité ou de purpura, il est recommandé de commencer la Ceftriaxone à domicile en attendant le transfert à l’hôpital.

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Fiche validée en mars 2025.