Définitions (SFAR-SRLF 2002 / CTINILS 2007)

Bactériémie/fongémie liée aux voies veineuses centrales (VVC)

SOIT hémoculture positive ET

• culture au site d'insertion positive au même germe
• ou culture V.V.C. >1000 ufc/ml au même germe

SOIT hémocultures différentielles (périphérique et centrale)

• prélevées en même temps
• positives au même germe
• avec un différentiel de temps de pousse ≥ 2h en faveur de l'hémoculture centrale
  ATTENTION critère non fiable avec Staph. Aureus

Critères cliniques

• Signes locaux
  • Désunion cutanée
  • Pus au point d'émergence
  • Tunnellite
• Fièvre +/- frissons apparaissant dans les heures suivant une nouvelle utilisation de la VVC chez un patient préalablement asymptomatique et disparaissant après arrêt de la perfusion sur VVC.
• Signes généraux de sepsis sans porte d'entrée évidente. Le diagnostic sera fait par les hémocultures comparatives.

Diagnostic

Hors suspicion d'infection liée au cathéter

Il n’y a pas lieu d’effectuer des prélèvements systématiques (point d’insertion cutané, hémoculture…) en dehors de toute suspicion d’infection liée au cathéter (ILC).

En cas de suspicion d’ILC:

1. En présence de signes de gravité (signes locaux francs [tunnelite, cellulite] avec ou sans écoulement purulent, ou sepsis grave inexpliqué par ailleurs) il faut retirer immédiatement le cathéter, le mettre en culture, et instaurer une antibiothérapie par voie générale.
   Seule l’extrémité distale du cathéter est alors mise en culture, ainsi que, pour un site implanté, la chambre elle-même (envoyée en bactériologie dans un pot stérile pour culture de la surface externe et de l’intérieur de la chambre).
2. En l’absence de signes de gravité : il n’y a pas lieu d’effectuer un retrait immédiat de cathéter en cas de fièvre bien tolérée, et/ou de simple érythème au point d’entrée du cathéter (c.-à-d. en l’absence de signes infectieux graves, locaux ou sepsis sévère). Ces signes cliniques ont une spécificité médiocre pour le diagnostic d’ILC. Des méthodes diagnostiques «cathéter en place» (prélèvement cutané, hémocultures couplées) doivent être utilisées aussi souvent que possible.
3. Pour les CVC de courte durée (< 20 jours non tunnélisé), un prélèvement pour culture du point d’insertion cutané est recommandé en cas de suspicion d’ILC: sa négativité permet alors, en pratique, d’éliminer l’ILC. En revanche, sa positivité n’a pas de valeur prédictive d’ILC. Il n’y a pas lieu d’effectuer ce type de prélèvement en cas de CVC en place depuis plus de 20 jours, de chambre implantée ou de cathéter tunnellisé.
4. Pour les CVC de longue durée, des hémocultures différentielles sur cathéter et en périphérie doivent être réalisées : si l’hémoculture prélevée sur cathéter pousse au moins 2 h avant l’hémoculture périphérique, le diagnostic de bactériémie liée au cathéter est très probable (spécificité et sensibilité > 90%).
   La positivité d’une seule des 2 hémocultures (en général celle prélevée sur le cathéter) ne permet pas toujours la distinction entre “souillure” et ILC. Cependant, en cas d’ILC, il existe souvent plusieurs hémocultures sur cathéter positives (contre une seule en cas de “souillure”).
   Enfin, l’existence d’une bactériémie à staphylocoque à coagulase négative, S.aureus ou Candida sp. a, en l’absence d’autre foyer infectieux au même germe, une valeur d’orientation forte vers la responsabilité du cathéter.

Attention : en cas de bactériémie à S. aureus, la mesure du délai différentiel de positivité n'a pas de valeur ! Même un délai de positivité faible (<2h) entre hémocultures sur cathéter et périphérique ne permet pas d'éliminer une ILC à S. aureus, qui reste même le diagnostic le plus probable (donnée 2014).

Autre particularité de S. aureus : si la culture d'un cathéter retiré revient positive à S. aureus, même en l'absence de bactériémie préalable, il est nécessaire d'instaurer une antibiothérapie anti-staphylococcique (risque de bactériémie ultérieure ++)

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Références :
XII Conférence de Consensus de la SRLF. Réanimation 2003; 12 : 258-265; Siegman-Igra Y et al. J Clin Microbiol 1997;35: 928-936; Cook D et al. Crit Care Med 1997;25: 1417-1424; Raad II et al. Clin Infect Dis 1995; 20: 593-597; Blot F et al. Lancet 1999;354: 1071-1077.
F. Gomas, Unité voies veineuses centrale, Gustave Roussy, Mise à jour octobre 2019.