Verrou antibiotique
I. Indications et contre-indications du verrou antibiotique
Le traitement de référence d’une infection liée à une VVC de longue durée est l’ablation du cathéter associée à une antibiothérapie systémique.
Le “verrou antibiotique” curatif peut être classiquement proposé pour traiter une infection liée au cathéter (ILC) non compliquée, notamment à staphylocoque à coagulase négative (SCN) ou à entérocoques. Il peut être discuté avec un infectiologue en cas d’infection à BGN sans signe de gravité, y compris en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa, avec une réserve chez les patients neutropéniques. Le “verrou” se discute alors au cas par cas.
L’indication DOIT ÊTRE RECONSIDÉRÉE en cas de persistance de signes infectieux et/ou d’hémocultures positives après la 72ème heure de verrou.
Contre-indication au verrou : signes locaux francs, sepsis voire choc septique, germes particuliers : S aureus, levures, Bacillus sp.
La présence de matériel prothétique nécessite un avis infectiologique.
II. Modalités de réalisation du verrou antibiotique
Molécules :
- Bactéries à Gram positif (SCN/entérocoque): vancomycine
- Bactéries à Gram négatif : amikacine ou gentamicine (en cas de résistance à l’amikacine)
Dose, volume :
- Dose :
- 12.5 mg/ml pour la vancomycine
- 5 mg/ml pour l’amikacine
- 5 mg/ml pour la gentamycine
- Volume :
- 3 ml (soit 15 mg) chez l’adulte et pour les enfants porteurs d’un Polysite 3007.
- 2 ml (soit 10mg) chez les enfants porteurs d’un Polysite 2005 ou d’une VVC tunnellisée.
Modalités :
- Premier verrou pendant les 48 premières heures sans utilisation de la VVC
- Puis verrou 24h/24 en le changeant toutes les 48 h.
- Un verrou discontinu (12 h de verrou puis 12 h de perfusion) peut être envisagé au-delà de 72 heures après avis infectieux en cas de nutrition parentérale exclusive.
Durée :
10 jours si la VVC est maintenue, sinon jusqu’à ablation de la VVC en cas d’échec du verrou.
Surveillance :
L’efficacité du verrou est jugée sur la clinique et les hémocultures de contrôle. En cas de persistance de signes infectieux au-delà de 72 heures ou d’hémocultures de contrôle positives, le traitement est un échec : la VVC doit être retirée.
Les hémocultures de contrôle sont réalisées à J4 et J11 (et juste avant la réutilisation ultérieure de la VVC) uniquement sur VVC.
Technique :
Diluer :
- Soit 250 mg de vancomycine dans une poche de 20 ml NaCl 0.9%, prélever les 2 ou 3 ml à injecter et jeter la poche.
- Soit 50 mg d’amikacine, prélever l’ampoule de 1 ml, compléter la seringue à 10 ml avec du NaCl 0.9%, jeter 7 ou 8 ml et utiliser les 2 ou 3 ml restant pour le verrou.
- Soit 20 mg de gentamicine, prélever le contenu de 2 ampoules de 10 mg, soit 2 ml, compléter à 4 ml dans une seringue de 5 ml ; jeter 1 ou 2 ml et utiliser les 2 ou 3 ml restant pour le verrou.
Le verrou s’administre sur la partie la plus distale de la ligne veineuse :
- Pour une chambre : sur la valve bidirectionnelle au bout du prolongateur de l’aiguille de Huber (LPI); l’aiguille de Huber est laissée en permanence dans la chambre et changée tous les 7 jours ;
- Pour un cathéter : au niveau de la valve bidirectionnelle raccordée à la “fusée”.
En pratique :
- Aspirer 3 ml de liquide (contenant l’ancien verrou) que l’on jette, puis …
Si c’est « le jour d’une hémoculture » :
- Prélever 10ml à mettre dans un flacon aérobie puis …
- Effectuer un rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl 0.9% …
- Injecter le verrou d’antibiotique, et enfin …
- Fermer la VVC (valve bidirectionnelle non percutée, pas de clamp)
Sinon :
- Effectuer un rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl 0.9%, …
- Injecter le verrou d’antibiotique, et …
- Fermer la VVC (valve bidirectionnelle non percutée, pas de clamp)
Il faut savoir que des VERROUS « dynamiques » peuvent parfois être proposés mais uniquement après discussion avec l’infectiologue : perfusion continue à la SE sur la VVC de vancomycine à forte concentration : la lumière interne du cathéter est au contact, en continu, avec une concentration de vancomycine >100CMI
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Frédéric Gomas & Annabelle STOCLIN - (Unité des voies veineuses centrales, Réanimation, Unité de Pathologie Infectieuse, Pharmacie) - GUSTAVE ROUSSYMise à jour en juin 2024.