Antibiothérapie des épisodes de neutropénie fébrile chez les patients adultes d’oncohématologie
La survenue d’un épisode fébrile (> 38,3°C ou deux mesures > 38°C à 1 h d’intervalle) chez un patient d’onco-hématologie neutropénique (PNN < 500/mm3 ou < 1000/mm3 avec baisse prévisible dans les heures à venir) constitue une urgence thérapeutique.
- L’évaluation diagnostique dans cette situation doit comporter au minimum, un examen clinique complet et, pour les patients hospitalisés, une hémoculture couplée sur cathéter (s’il y en a un) et en périphérie ainsi que d’autres examens complémentaires en fonction des données de l’examen (radiographie pulmonaire, ECBU…).
- Le traitement, commencé en urgence, repose le plus souvent sur l’administration d’une β-lactamine à large spectre IV en monothérapie : pipéracilline / tazobactam (4 g / 0,5 g x 4/J), céfépime (2 g x 2) ou ceftazidime (1 g x 3). La ceftazidime en monothérapie ne doit pas être utilisée quand il y a des facteurs de risque d’infection streptococcique (patients recevant de l’aracytine à forte dose et/ou ayant une mucite importante).
- En cas de signes de gravité (choc septique) après contact avec le réanimateur (Dect 2 2808), l’association de la β-lactamine +/- vancomycine si une infection du cathtéter est suspectée.
- En cas de documentation microbiologique antérieure, l’antibiothérapie doit prendre en compte le germe isolé, y compris s’il s’agit d’une simple colonisation digestive. Notamment, un portage digestif d’entérobactérie productrice de β-lactamase à spectre étendu (BLSE) doit faire proposer le Méronème 'imipénème IV (500 mg x 4) en 1ère intention.
- S’il s’avère, lors de la ré-évaluation du traitement à 48-72 h, que l’utilisation de l’imipénème en 1ère intention n’était pas justifiée, il faut « désescalader » et revenir à une β-lactamine à spectre plus étroit (pipéracilline-tazobactam ou céfépime).
- La persistance de la fièvre sous antibiotiques chez un patient toujours neutropénique, en l’absence de documentation microbiologique, et en l’absence de signe de gravité :
- ne doit pas conduire, le plus souvent, à modifier l’antibiothérapie ;
- ne justifie pas, le plus souvent, l’adjonction de vancomycine ;
- justifie, dans les neutropénies > 7-10 jours, l’adjonction d’un antifongique chez les patients à haut risque infectieux (ex. : leucémies).
- L’adjonction de Vancomycine IV est recommandée :
- en cas d’infection à bactérie à Gram positif, dans l’attente de l’antibiogramme ;
- en cas de colonisation connue à staphylocoque doré méti-R ou pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline ;
- en cas d’infection des tissus mous non documentée ;
- en cas de signes de gravité.
- Certains épisodes de neutropénie fébrile chez des patients soigneusement sélectionnés (Score du MASCC) peuvent être traités par voie orale en ambulatoire (association Augmentin et Ciflox).
- En l’absence d’infection documentée et en cas d’apyrexie, l’antibiothérapie doit être arrêtée 48 heures après la résolution de la neutropénie (PNN > 500/mm3).
- La durée de l’antibiothérapie dans les infections documentées doit se calquer sur les recommandations hors-neutropénie, et prendre en compte l’évolution clinique. Dans les bactériémies présumées par translocation bactérienne d’évolution favorable après la sortie d’aplasie, une durée totale de 7 à 10 jours peut être proposée, en privilégiant après la sortie d’aplasie une molécule à spectre étroit par voie orale.