Asthénie en situation palliative
L’asthénie doit être évaluée dans ses différentes composantes (fatigue physique et fatigue psychique) et dans son retentissement sur la qualité de vie.
CAT
- Recherche d’une étiologie accessible à un traitement spécifique.
- Mesures de soulagement par des thérapeutiques non médicamenteuses.
- Thérapeutiques symptomatiques.
Une approche pluridisciplinaire est souhaitable.
Traitement étiologique
Asthénie liée au cancer ou à son traitement :
- Anémie :
- Transfusion à discuter si Hb < 8g/dl (sauf en phase terminale)
- EPO à discuter si Hb chimio-induite < 10g/dl (reco ESMO), en évaluant bénéfice-risque (risque thrombo-embolique, arrêt du tt après 8 semaines si ↗ Hb < 1g/dl ).
- Apport de FER par voie intra-veineuse (Veinofer ou Ferinject) > per os, en cas de carence.
- Recherche d’autre carence : folates, B12, dysthyroïdies… - Déshydratation : hydratation (prudente en toute fin de vie car risque de surcharge).
- Cachexie : CNO, alimentation entérale ou parentérale (si survie estimée >à 3 mois).
- Infection : antibiothérapie adaptée.
- Troubles métaboliques : hypercalcémie, hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, autres…à corriger.
- Altération du métabolisme musculaire : exercice physique mesuré.
- Production de cytokines : corticothérapie 0,5 mg/kg/jour en cure courte de 10 jours.
- Dysthyroïdie : traitement supplétif et étiologique.
- Douleur : traitement antalgique adapté.
- Nausées et vomissements : antiémétiques et/ou corticoïdes.
- Inversion du cycle veille-sommeil : pas de corticoïde l’après-midi, traitement hypnotique court possible.
Asthénie liée aux traitements
- Chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie, thérapies ciblées -> discuter une pause thérapeutique.
- Opioïdes -> rotation des opioïdes.
- Autres antalgiques : gabapentine et prégabaline peuvent accentuer la fatigue.
Symptômes psychologiques causés par le cancer et son traitement
Stress, anxiété, dépression ou épuisement émotionnel nécessitent un accompagnement, un soutien psychothérapeutique ± un traitement anxiolytique ± antidépresseur.
L’asthénie du patient déprimé s’accompagne d’une démotivation profonde, d’une perte de plaisir, d’une indifférence affective.
Immobilité et déconditionnement physique
Exercice physique adapté.
Mesures de soulagement par des moyens non médicamenteux
- Kinésithérapie par mobilisations actives ou passives selon la situation.
- Exercices physiques adaptés, avec ou sans aide technique.
- Massages et relaxation.
- Soutien et accompagnement.
Traitements symptomatiques
1. Corticothérapie
- Prednisone : 10 à 60 mg/jour (en moyenne débuter à 0,5 mg/kg/jour en une prise le matin) en courte cure de 10 jours, à renouveler tous les mois en cas de bénéfice sur la fatigue.
- ou Dexaméthasone : 4 à 12 mg/jour.
On peut proposer des doses plus élevées en fin de vie. A l’inverse il faudra les arrêter en phase terminale (derniers jours de vie).
2. METHYLPHENIDATE (RITALINE / hors AMM en France)
- 5 à 10 mg le matin (comprimés à 10 mg sécables) à évaluer sur 3 jours et à augmenter progressivement jusqu’à en moyenne 40 mg/jour, en 2 prises matin et midi, dose atteinte au bout de 7 jours.
Les comprimés LP à 10, 20 ou 30 mg permettent une prise unique le matin. La ritaline est à utiliser, en l’absence de contre-indication, jusqu’à 6 à 8 semaines. Diminuer ensuite progressivement pour éviter un syndrome de sevrage.
Son action est rapide, la prise peut être occasionnelle chez les patients qui le souhaitent.
Mécanisme d’action : inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.
Elle améliore la vigilance. Chez le patient déprimé elle peut en association à un traitement antidépresseur permettre d’obtenir un effet rapide, dès les premiers jours du traitement.
Par son effet stimulant, elle améliore la somnolence induite par les opioïdes (mais tolérance rapide).
Contre-indications : HTA non contrôlée, troubles du rythme cardiaque, hyperthyroïdie, confusion, anxiété importante, épilepsie non contrôlée
La prescription se fait sur ordonnance sécurisée avec la règle des 28 jours. La première prescription doit être établie par un psychiatre ou un neurologue.
En conclusion
L’évaluation de l’asthénie doit être régulière et l’approche doit être pluri-professionnelle.
Au stade terminal de la maladie, le traitement de l’asthénie peut être inutile voire néfaste.
-------------------- Décembre 2019